ENFERMEDAD DE GRAVES

¿Qué es?

Es la principal causa de Tirotoxicosis (exceso de hormonas tiroideas), su prevalencia varia en las distintas poblaciones, dependiendo principalmente de factores genéticos y de la ingestión de yodo (la ingestión elevada se asocia con un aumento de la prevalencia de enfermedad de Graves). La enfermedad de Graves afecta a 2% de las mujeres, mientras que su frecuencia es 10 veces menor en los varones. Este trastorno muy rara vez comienza antes de la adolescencia y ocurre normalmente entre los 20 y 50 años de edad, aunque también se observa en el anciano.

El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se debe a las TSI (Inmunoglobulinas Estimulante de Tiroides) que se sintetizan en la glándula tiroides, en la medula ósea y en los ganglios linfáticos.
¿Cuáles son los Signos y Síntomas?
Los signos y los síntomas abarcan las características comunes a cualquier causa de tirotoxicosis y las específicas de la enfermedad de Graves. La presentación clínica depende de la gravedad de la tirotoxicosis, la duración de la enfermedad, la predisposición individual al exceso de hormona tiroidea y la edad del paciente. En el anciano, las manifestaciones de la tirotoxicosis pueden ser sutiles o estar enmascaradas y los síntomas principales son fatiga y pérdida de peso, que conforman la llamada tirotoxicosis apática.

 La tirotoxicosis puede causar una perdida inexplicada de peso, a pesar del aumento en el apetito por el incremento de la tasa metabólica. No obstante, 5% de los pacientes sube de peso por la mayor ingestión de alimentos. Otras características destacadas son hiperactividad, nerviosismo e irritabilidad, que a la larga provocan en algunos pacientes una sensación de fatiga fácil. El insomnio y la alteración de la capacidad de concentración son frecuentes; la tirotoxicosis apática puede confundirse con depresión en el anciano. Un hallazgo muy frecuente es temblor fino, que es más fácil de detectar cuando se pide al paciente que extienda los dedos y coloque las puntas sobre la palma de la mano del explorador. Las manifestaciones neurológicas habituales de este trastorno consisten en hiperreflexia, atrofia muscular y miopatia proximal sin fasciculaciones.

La manifestación cardiovascular más frecuente es la taquicardia sinusal, a menudo acompañada de palpitaciones; en ocasiones se debe a taquicardia supraventricular. El alto gasto cardiaco produce pulso saltón, aumento de la presión diferencial y soplo sistólico aórtico y puede empeorar la angina y la insuficiencia cardiaca en el anciano o en los pacientes con cardiopatía preexistente. La fibrilación auricular es más frecuente en los pacientes mayores de 50 años.

La piel suele estar caliente y húmeda y el paciente se queja de diaforesis e intolerancia al calor, en especial durante las épocas calurosas. También puede haber eritema palmar, onicolisis y con menor frecuencia, prurito, urticaria e hiperpigmentacion difusa. La textura del pelo se vuelve fina y en 40% de los pacientes aparece alopecia difusa que persiste meses después de restaurado el eutiroidismo. Se reduce el tiempo de transito gastrointestinal, con lo que aumenta la frecuencia de la defecación, a menudo con diarrea y en ocasiones con esteatorrea leve. Es frecuente que las mujeres presenten oligomenorrea o amenorrea; en los varones puede existir un deterioro de la función sexual y, rara vez, ginecomastia.

El efecto directo de las hormonas tiroideas sobre la reabsorción ósea provoca osteopenia en la tirotoxicosis prolongada. En 20% de los pacientes aparece hipercalcemia leve, sin embargo la hipercalciuria es más común. También existe un pequeño aumento de fracturas en pacientes con antecedentes de tirotoxicosis.

En la enfermedad de Graves a menudo existe un aumento de tamaño difuso de la tiroides a dos o tres veces su tamaño normal. La consistencia es firme, pero menos que en el bocio multinodular. Puede haber frémito o soplo por el aumento de la vascularización de la glándula y a la circulación hiperdinamica.

La retracción palpebral, que causa “mirada de asombro”, puede aparecer en cualquier forma de tirotoxicosis y es consecuencia de la hiperactividad simpática. No obstante, la enfermedad de Graves se acompaña de signos oculares específicos que conforman la oftalmopatía de Graves. Este trastorno también recibe el nombre de oftalmopatía tiroidea, ya que en 10% de los pacientes ocurre en ausencia de enfermedad de Graves. La mayoría de quienes la padecen tiene hipotiroidismo autoinmunitario o anticuerpos antitiroideos. El inicio de la oftalmopatia de Graves en 75% de los pacientes tiene lugar en el año anterior o siguiente al diagnóstico de tirotoxicosis, pero a veces puede producirse varios años antes o después de la tirotoxicosis (oftalmopatia eutiroidea). Las primeras manifestaciones de oftalmopatia suelen ser sensación de arena en los ojos, molestias oculares y lagrimeo excesivo. También son frecuentes el edema periorbitario, eritema de la esclerótica y quemosis. En 5 a 10% de los pacientes, la inflamación muscular es tan intensa que causa diplopia de forma característica (pero no exclusiva) cuando el paciente mira hacia arriba y hacia un lado. La manifestación más grave de este trastorno es la compresión del nervio óptico en el vértice orbitario, que produce edema de papila, defectos del campo periférico y si no recibe tratamiento, perdida permanente de la visión.

La dermopatía tiroidea aparece en menos de 5% de los pacientes con enfermedad de Graves, casi siempre en presencia de oftalmopatia moderada o grave. Aunque es más frecuente en las caras anterior y laterales de la pierna (de ahí la denominación mixedema pretibial), las alteraciones cutáneas pueden tener otras localizaciones, en especial después de un traumatismo. La lesión típica es una placa inflamada no indurada de color rosado o violáceo y aspecto de “piel de naranja”. La afección puede ser nodular y en casos raros, el trastorno puede extenderse por toda la pierna y el pie, imitando la elefantiasis.

La acropaquia tiroidea (ensanchamiento de la punta de los dedos) es una forma de “dedos en palillo de tambor” que se observa en menos de 1% de los pacientes con enfermedad de Graves. Presenta una asociación tan estrecha con la dermopatia tiroidea que en un paciente con enfermedad de Graves sin dermopatia ni oftalmopatia debe buscarse otra causa de dedos en palillo de tambor.